早期肺癌怎么診斷出來的（早期肺癌怎么診斷與治療）

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目前，手術(shù)仍是早期肺癌治療的首選，術(shù)后5年生存率可達70%以上，而局部晚期肺癌手術(shù)治療的5年生存率僅為20%左右。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高肺癌治愈率、降低死亡率的最有效措施。近年來，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科技術(shù)的進步，使早期肺癌的診療策略發(fā)生了深刻的變化。

肺癌的早期診斷

20世紀70年代，開展了多項臨床研究，通過痰細胞學(xué)和胸部X線檢查篩查早期肺癌。結(jié)果顯示，盡管發(fā)現(xiàn)了更多的肺癌，并進行了更多的手術(shù)治療，但肺癌的總體死亡率并沒有明顯降低。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)，尤其是螺旋CT掃描技術(shù)的發(fā)展，可以發(fā)現(xiàn)更多的周圍型小結(jié)節(jié)。美國、日本、歐洲等國家開始使用低劑量螺旋CT掃描(LDCT)篩查早期肺癌。

2006年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道了I-ELCAP的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)LDCT檢出肺結(jié)節(jié)的陽性率明顯高于傳統(tǒng)胸片。在篩查的肺癌患者中，80%以上為期肺癌，手術(shù)切除后10年生存率在90%以上。作者認為參加篩查降低了肺癌死亡風(fēng)險，推測低劑量螺旋CT篩查可降低80%的肺癌死亡。

術(shù)前分期

1.原發(fā)性腫瘤t分期

胸部CT可準(zhǔn)確評估原發(fā)性肺部腫瘤的大小及其對胸壁、膈肌、縱隔的侵犯，纖維支氣管鏡可直觀觀察腫瘤的具體位置及與隆突、主支氣管的距離。對于一些原發(fā)腫瘤靠近肺外圍的病例，常規(guī)纖維支氣管鏡檢查不能得到陽性結(jié)果，其位置也不適合經(jīng)皮肺活檢。電磁導(dǎo)航支氣管鏡(ENB)的出現(xiàn)使這個棘手的問題變得簡單。

2.區(qū)域淋巴結(jié)分期

對于沒有遠處轉(zhuǎn)移的肺癌來說，有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定的關(guān)鍵因素。肺癌縱隔淋巴結(jié)分期有兩種方法：非侵襲性和侵襲性，各有不同的臨床優(yōu)勢。

肺癌淋巴結(jié)無創(chuàng)分期方法包括胸部CT和PET-CT。增強CT診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為51% (95% CI，47 ~ 54%)和86% (95% CI，84 ~ 88%)。雖然其準(zhǔn)確性不高，但它是無創(chuàng)性縱隔清掃的最佳臨床研究方法，可對可疑縱隔淋巴結(jié)作進一步的有創(chuàng)性檢查，提高解剖定位和病理診斷的準(zhǔn)確性。

PET-CT技術(shù)在問世之初曾被寄予厚望，但經(jīng)過十余年的臨床應(yīng)用，其光環(huán)逐漸退去。從1994年到2006年，有完整資料的44項臨床研究發(fā)現(xiàn)，PET-CT對肺癌N分期的敏感性和特異性分別為74% (95% CI，69 ~ 79%)和85% (95% CI，82 ~ 88%)。

肺癌淋巴結(jié)的侵襲性分期方法。今天，縱隔鏡檢查仍然是肺癌縱隔淋巴結(jié)N分期的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)、經(jīng)食管超聲引導(dǎo)針吸活檢(EUS-納)、經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢(EBUS-TBNA)等新技術(shù)的成熟和普及，肺癌縱隔淋巴結(jié)的分期方法變得多樣化。

EBUS-TBNA可以活檢第1、2、4和7組的縱隔淋巴結(jié)，但主動脈旁和下縱隔淋巴結(jié)(第5、6、8和9組)難以檢測。因為內(nèi)鏡超聲探頭外徑只有6.9mm，可以深入主支氣管甚至葉支氣管探查第10、11、12組部分淋巴結(jié)。

隨著EBUS-TBNA臨床應(yīng)用的增加，縱隔鏡在肺癌分期中的應(yīng)用逐漸減少。自2007年以來，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)以及其他肺癌臨床實踐指南已經(jīng)推薦EBUS作為肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。EUS鈉和EBUS鈉的聯(lián)合應(yīng)用

Kirby TJ在20世紀90年代初首次報道了胸腔鏡肺葉切除術(shù)。此后，這種技術(shù)逐漸傳播到世界各地。早期部分胸外科醫(yī)生不能接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌。

有兩個主要問題：

是否符合腫瘤手術(shù)原則，是否足夠安全。在2006年，麥肯納RJ報道了1100例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床結(jié)果。84.7%的患者無術(shù)后并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)開胸率為2.5%，4.1%的患者需要輸血，中位住院時間為3天，切口復(fù)發(fā)率為0.57%。該結(jié)果顯示了良好的手術(shù)安全性。

目前認為臨床期周圍型非小細胞肺癌是胸腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)癥，其手術(shù)的安全性和療效與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無明顯差異。術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。首都醫(yī)科大學(xué)肺癌門診牽頭的中美肺癌術(shù)后輔助化療多中心臨床研究顯示，胸腔鏡手術(shù)后住院時間比傳統(tǒng)開胸手術(shù)短，開始輔助化療時間明顯早于開胸手術(shù)，輔助化療完成率明顯高。

2.肺葉下切除術(shù)

隨著多層螺旋CT技術(shù)的出現(xiàn)，肺癌有機會在臨床上被更早地發(fā)現(xiàn)。PET的臨床應(yīng)用使肺癌的診斷和分期比以前更加準(zhǔn)確。有學(xué)者選擇直徑小于2cm的部分早期周圍型NSCLC進行節(jié)段切除或楔形切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，取得了與肺葉切除相同的臨床效果。日本學(xué)者報道，對直徑小于2 cm的周圍型肺癌進行亞肺葉切除和區(qū)域淋巴結(jié)取樣治療，5年生存率高達93%。

與肺楔形切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)具有更好的局部控制和更準(zhǔn)確的病理分期。肺癌節(jié)段切除仍有許多不確定因素，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

許多關(guān)于腫瘤大小和位置的研究表明，在2cm的腫瘤中，節(jié)段切除和肺葉切除的5年無瘤生存率無顯著差異，分別為84.6%和87.4%。另外，要保證足夠的切緣，要選擇那些位于肺外三分之一、位于肺段解剖中心的腫瘤進行切除，兩側(cè)切緣要在15mm以上。否則應(yīng)選擇肺段切除或肺葉切除。

特殊病理類型：

玻璃樣結(jié)核(GGO)是一類特殊的結(jié)核。通過CT發(fā)現(xiàn)的GGO很可能是原位癌或早期非小細胞肺癌，因此這些患者可能從節(jié)段性切除中獲益更多。研究發(fā)現(xiàn)，非粘液性BAC患者行節(jié)段性切除時，DFS可達100%。肺段適合解剖性肺段切除。目前臨床上常用的肺段切除術(shù)有左固有上葉切除術(shù)、舌段切除術(shù)、雙側(cè)下葉背段切除術(shù)和基底段切除術(shù)。其他如簡單的上葉前段或后段切除術(shù)很少使用。位于肺上葉S1 ~ 3段的肺癌，分段切除后局部復(fù)發(fā)率高達23%，不推薦分段切除。

必須強調(diào)的是，節(jié)段切除前，應(yīng)先取肺門和節(jié)段淋巴結(jié)標(biāo)本，并進行快速冷凍病理。如果冷凍病理呈陽性，應(yīng)改為肺葉切除術(shù)。如果冷凍病理為陰性，可以繼續(xù)進行節(jié)段切除。目前，肺段切除治療早期肺癌的主要證據(jù)來自于回顧性研究，尚缺乏大規(guī)模前瞻性多中心隨機對照臨床研究結(jié)果。因此，對于肺段切除能否成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，學(xué)術(shù)界還存在爭議。目前有四個大樣本多中心前瞻性隨機臨床試驗(美國外科醫(yī)生學(xué)會癌癥協(xié)作組[ACOSOG]z 4032；癌癥和白血病B組[CALGB]140503和日本臨床腫瘤學(xué)組[JCOG] 0804正在評估亞肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效。

總結(jié)

綜上所述，隨著篩查手段和檢查技術(shù)的發(fā)展，肺癌的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”已經(jīng)成為可能。ENB、EBS-TBNA、磁導(dǎo)航超聲支氣管鏡、縱隔鏡和胸腔鏡、微創(chuàng)手術(shù)和射頻消融為早期肺癌的診斷和治療提供了新的方法。未來早期肺癌的診斷和治療將是外科、腫瘤學(xué)、放射治療、影像學(xué)和病理學(xué)相結(jié)合的多學(xué)科治療模式，以及臨床和分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的個體化治療模式。隨著這些新治療策略的臨床應(yīng)用，為我們提高早期肺癌的療效和生存率奠定了堅實的基礎(chǔ)。

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